Как часто нужно обследоваться, чтобы предупредить болезнь? Всегда ли, чтобы попасть на прием к онкологу, нужно направление от терапевта из участковой поликлиники?
«Генетика влияет на развитие рака меньше, чем вредные привычки»
— Рак — вторая по частоте причина смертности в Беларуси после сердечно-сосудистых заболеваний. Почему так много заболевших?
— Это общемировая тенденция. Во многих развитых европейских странах в структуре смертности злокачественные образования вышли на первое место. Это связано с тем, что население стареет, а онкология — болезнь возраста. Чаще всего ею болеют люди старше 70 лет.
Рак не возник внезапно. Даже на стоянках древних людей находили кости с признаками онкологии. Но когда у неандертальцев средняя продолжительность жизни была 18 лет, онкологические заболевания мало кого интересовали.
Со временем количество онкологических заболеваний будет расти. По Минску, и всех пугает эта статистика, мы прогнозируем, что с 2010-го по 2030 год количество пациентов с впервые установленным диагнозом злокачественного образования увеличится на 92%. Если в 2010 г. мы фиксировали около 8,5 тысячи новых случаев, то к 2030 году выйдем как минимум на 15,5 тысячи.
Но есть и другая тенденция: смертность от онкологии снижается за счет улучшения ранней диагностики и совершенствования методов лечения.
— Женщины в Беларуси чаще болеют раком молочной железы, а мужчины предстательной железы?
— Да. Но по смертности у женщин рак молочной железы на первом месте, а у мужчин — рак кишечника, легкого и желудка.
— Обычная картина: живет человек, ничто его особо не беспокоит, и вдруг — рак…
— «Вдруг» не бывает. В большинстве случаев опухоль возникает на фоне каких-то предопухолевых состояний. Например, от момента, когда с шейкой матки все хорошо и до того, как разовьется рак, как правило, проходит минимум пять лет. Сначала возникает дисплазия (нетипичное изменение эпителия во влагалище. — Прим. TUT.BY), затем тяжелая дисплазия, а уже потом — рак. И зачастую это связано с легкомысленным отношением людей к предопухолевой патологии: человек либо не ходит к врачу, либо своевременно не лечится.
Тот же рак кишечника в 80% случаев возникает из полипа. Полип в 1 см становится злокачественной опухолью в 1% случаев, а в 3 см и более — в 100% случаев. Но в теории, если эти небольшие полипы без разрезов, эндоскопом, удалить, то мы как минимум снизим риск развития рака на 50−80%.
— Чаще всего рак вызывает курение, на втором месте среди причин заболевания — неправильное питание. Что подразумевается под неправильным питанием?
— Употребление сладкого, мучного, продуктов с животным белком. Сто лет назад на столе наших предков мясо было не каждый день, а у нас ни одного приема пищи нет без мяса. При этом в рационе мало растительной клетчатки. Я не предлагаю всем резко стать вегетарианцами, потому что растительный белок частично неполноценный, но если вы едите много мяса, то нужно есть и много овощей и фруктов.
При этом стоит чаще отдавать предпочтение морепродуктам и сократить количество копченостей. Считается, что во время копчения в продуктах образуется много вредных веществ. Во многих европейских странах копчености вообще запрещены. То, что там продают под их видом, на самом деле обработано специальными специями, которые создают ощущение копчения.
— Как на заболеваемость влияет наследственность?
— Генетика влияет намного меньше, чем вредные привычки и неправильное питание. Доказано, что рак яичников и молочной железы только в 5−8% случаев возникает из-за наследственности.
Предрасположенность есть у тех, у кого трое и более кровных родственников страдали онкологическими заболеваниями в возрасте до 55 лет. Это говорит о дефекте противоопухолевой защиты. Организм так устроен: вот мы с вами сейчас беседуем, и ежеминутно в нем образуется несколько раковых клеток, которые иммунная система уничтожает.
— Если раком болел один из родственников, нужно ли чаще обследоваться?
— Нет исследований, которые говорят, что это снижает смертность и заболеваемость. Если болел один из родственников, то это могла быть спонтанная мутация или массивное воздействие неблагоприятных факторов.
«Направить провериться в онкодиспансер могут по настоянию пациента»
— Если пациент вылечил рак на ранней стадии, какова вероятность, что болезнь вернется?
— Считается, что в течение следующих 10 лет вероятность онкологии около 10%.
В 2015 году в Минске было 10 091 новый случай онкологии. За тот же год в столице от нее умерли 3382 пациента, из них 729 трудоспособного возраста. В 2014 году — 3432, среди них трудоспособных 771
— В участковых поликлиниках есть возможность диагностировать рак на ранних стадиях?
— Первый этап диагностики ложится на плечи поликлиники. Как правило, в одной поликлинике обслуживается около 35 тысяч человек. Мы же одним своим консультативно-поликлиническим отделением в городском диспансере не сможем обеспечить полное обследование и диагностику тех, кто хочет проверить, есть проблемы или нет. У нас на учете состоит 60 тысяч пациентов, которые прошли лечение, а добавьте сюда ещё новые случаи, людей с неясным диагнозом, с доброкачественными опухолями. Такое количество пациентов не состоянии обеспечить медицинской помощью одно учреждение, поэтому и распределяем объемы помощи между медицинскими учреждениями города. Первые два года мы их наблюдаем, а потом передаем под наблюдение в поликлиники по месту жительства.
— Но есть ли в поликлинике оборудование нужного уровня?
— Для первичной диагностики оборудование экспертного уровня не нужно. Оно необходимо в сложных ситуациях, а такие пациенты в любом случае окажутся у нас.
— Система выстроена так, что если у человека есть подозрения на рак, попасть на консультацию к онкологу он может по направлению от терапевта. Почему?
— Нужно понимать, что в онкодиспансере работают хорошие специалисты, но медиумов и экстрасенсов у нас нет. У нас диагноз основывается на данных объективного инструментального обследования. Направление к нам выполняет две функции: упорядочить процесс и получить инструментальные лабораторные обследования от терапевта и хирурга из поликлиники. Если человек приедет к нам без этих обследований, то это будет не экспертное заключение, а гадание на кофейной гуще.
При этом в каждой центральной районной поликлинике работает районный врач-онколог. Многие стремятся попасть именно к нам, не учитывая, что районный врач-онколог — это сотрудник онкодиспансера. Многие из них — практикующие хирурги не ниже первой категории.
Если очень хочется получить консультацию и нет направления, можно через терапевта в своей поликлинике записаться в центральную районную поликлинику на прием к онкологу. Если подозрения будут обоснованны, он на месте проведет дообследование.
Эта схема диагностики сегодня функционирует практически везде в мире, даже где-то еще в более жестком варианте. Во многих странах, если нет результатов биопсии и поставленного диагноза «рак», онколог даже разговаривать не будет.
— Что делать, если терапевт не торопится давать направление и говорит, что опухоль в 3 см не может быть злокачественной?
— Терапевт не вольный художник. У него есть заведующий отделением, у заведующего есть заместитель главврача по лечебной работе. Если они видят, что у пациента обоснованные жалобы, не будут препятствовать направлению к нам.
Еще есть такое понятие «направление в онкодиспансер по настоянию пациента». Но перед тем как попасть к нам, он все равно должен пройти обследование.
«В онкологии более 70% лекарств — белорусского производства»
— Около 30% финансирования белорусской медицины идет на борьбу с онкологическими заболеваниями. Это мало или много?
— Не все сегодня решают деньги. Если нет выстроенной системы, сколько денег ни вложи, эффективность будет не очень большая. Сегодня многие коллеги из стран бывшего СССР завидуют тому, что мы в Беларуси сохранили централизованную систему онкологической службы. Чтобы не тратить деньги впустую, мы отрабатываем новые методики через пилотные проекты, скрининг.
— Во сколько обходится государству онкобольной?
— Все зависит от того, какие препараты человек принимает. По данным за 2015 год, только на один препарат для пациентов с раком молочной железы с третьей и четвертой стадией государство потратило чуть меньше 2 млн долларов в год. Посчитайте: одному пациенту делают 18 инъекций такого препарата в год, каждое введение раньше стоило около 2,5 тысячи долларов.
— Насколько часто в лечении рака используют белорусские препараты?
— По наименованию, количеству флаконов и таблеток у нас абсолютное большинство препаратов белорусского производства — более 70%.
— Периодически онкобольные сетуют на белорусские препараты. Как вы относитесь к отечественным лекарствам?
— Когда я в 1993—1994 годах учился на кафедре фармакологии, там проводили исследование среди пациентов. Выяснилось, что, по их мнению, уколы помогают лучше, чем таблетки, болезненные уколы лучше, чем безболезненные, цветные капельницы лучше, чем бесцветные, а импортные препараты помогают лучше, чем отечественные…
— Это анекдот?
— Нет. Это реальное исследование. Надо понимать, что большинство препаратов, которые используются у нас, произведены из импортной субстанции. Не исключено, что субстанцию для препарата, который пациенту привезли из Германии и который мы выдаем бесплатно в Минске, купили на одном заводе, но просто расфасовали в разных местах. При фасовке что-то сильно испортить практически невозможно. К тому же в онкологии все лекарства применяются после проведения клинических испытаний, доказывающих, что по эффективности белорусский аналог не хуже оригинального препарата.
Безусловно, есть понятие индивидуальной непереносимости препарата. Но она бывает очень редко и как на иностранные препараты, так и на отечественные. В этих случаях пациенту меняют лекарство или схему лечения.
«Своевременная диагностика — не панацея, но поможет выявить рак на ранней стадии»
— Какой рак на ранней стадии сложнее всего диагностировать?
— Легкого, пищевода, кишечника, головного мозга. Например, на флюорографии не видна опухоль в бронхах, даже при снимке легкого ее невозможно заметить. Уже когда опухоль перекроет бронхи, нарушится вентиляция части легкого, тогда по косвенным признакам рентгенолог ее заметит.
— Если на флюорографии не виден рак легкого, то каждый год нужно делать компьютерный снимок?
— Американцы по этому поводу проводили специальное исследование: вместо флюорографии делали компьютерную томографию. Затем посчитали затраты и прослезились. Поэтому сейчас компьютерную томографию делают только тем, у кого стаж курения больше 30 лет, а в день человек выкуривает больше двух пачек сигарет.
Оптимальная рекомендация в профилактике рака легкого — не курить и вести здоровый образ жизни. Курение увеличивает риск рака легкого как минимум в десять раз.
— Если человек будет постоянно обследоваться, то не пропустит начало болезни?
— Это не панацея, но существенно увеличивает шансы выявить заболевание на ранней стадии. При раке молочной железы первой стадии через пять лет после лечения о нем забывают практически 100% пациентов. Но если в этом случае рак выявили на третьей стадии, то процент пятилетней вылечиваемости падает до 33−35%.
— Как часто тогда нужно обследоваться?
— В качестве профилактики рака шейки матки нужно посещать гинеколога и сдавать анализ на цитологию не реже чем раз в три года. Это при условии, что вам делают ПАП-тест (мазок. — Прим. TUT.BY) на основе жидкостной цитологии. Сейчас мы будем поэтапно переходить на эти прогрессивные тесты. Думаю, первые контейнеры для выполнения исследований на основе жидкостной цитологии минские поликлиники начнут получать в течение марта этого года.
Мазки, которые сейчас делают в поликлиниках, обходятся государству в 8−10 центов, жидкостная цитология — в 8,5 доллара. Дороже, но государство пошло на это, потому что диагностическая ценность выше.
Сейчас все женские консультации города составляют электронные паспорта участков и выделяют женщин, которые не были у гинеколога два-три года. В дальнейшем с ними свяжутся и пригласят на обследование с использованием методики жидкостной цитологии.
— Как часто женщины должны проходить маммографию?
— Женщины старше 50 лет — раз в два года. При этом каждая женщина должна раз в год посещать гинеколога. Он в том числе осмотрит молочные железы и в случае каких-либо подозрений отправит к маммологу. Также никто не отменял необходимости самообследования молочных желез.
Если у женщины родные болели раком молочной железы и яичников до 55 лет, то она может записаться к нам в онкодиспансер на консультацию к генетику. Генетик часто работает в тандеме с психологом. Если мы подтверждаем подозрения на наличие генетической предрасположенности, отправляем пациента на анализ крови на мутацию.
— Какие обследования надо проходить мужчинам?
— Мужчинам старше 45 лет нужно сдать анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген). Если он повышен, то это повод дообследоваться у уролога. Если в таком возрасте все нормально, то уже старше 50 лет анализ на ПСА нужно сдавать раз в два года. При этом не нужно забывать, что раз в два года будет не лишним посетить уролога.
— Можно ли охватить обязательным обследованиями — скринингом — все население Беларуси?
— Это достаточно амбициозная задача. Например, в Голландии проводят скрининг по раку молочной железы у 80−85% женщин. Эта система создавалась 25 лет. На ее обслуживание, оперативные расходы ежегодно тратят более 64 млн евро.
Есть опыт Швейцарии. Там они оснастили медучреждения маммографами, научили специалистов и сказали: «Дорогие женщины, раз в два года вы должны пройти маммографию. Рассылать приглашения, уговаривать вас, звонить, мы не будем. Мы вам создали все условия и доступно объяснили, для чего это необходимо». Они считают, что это экономически более оправдано. Если сравнить цифры смертности от рака молочной железы в Швейцарии и Голландии, то у швейцарцев показатели не хуже. Наша задача сегодня изучить опыт зарубежных стран и разработать индивидуальные программы скрининга, которые позволяют получить схожую эффективность при меньших затратах.
В этом году, например, мы будем работать над пилотным проектом по выявлению рака кишечника среди людей, которые считают себя здоровыми. Скорее всего, это организуем среди сотрудников определенных организаций и предприятий, где каждый год нужно проходить медосмотр.
Владимир Караник, главный врач Минского городского клинического онкологического диспансера.
